Ethiek

Ethiek

Signalen

Bunschoten-Spakenburg, zaterdag 14 dec.
Bezinningsdag MVEA
Immanuelkerk, Plevier 2, 10.00-15.00 uur
info: www.bezinningmvea.nl


Den Bosch, donderdag 16 januari
'Blijft de GKv een belijdende kerk?'
Ds. J. Wesseling (GKv)
De Ontmoeting, Europalaan 42, 20.00 uur


Emmeloord, vrijdag 24 januari
'Hoe lief heb ik uw wet'
Ds. A. Bas (GKN)
De Ontmoeting, Europalaan 42, 20.00 uur



Aanmelden GRATIS nieuwsbrief

Naam:
E-mail:



printen

mailen

Orgaandonatie (2)

aspecten van de uitvoering

 

Mr. Elisabeth P. van Dijk

30-11-19

 

In dit artikel ga ik op een aantal aspecten van de uitvoering van orgaan- en weefseldonatie in, waarbij ik de verschillende fasen van het hele proces zoveel mogelijk zal volgen.

 

Wie wordt donor?

 

Niet iedereen die als donor staat geregistreerd wordt ook daadwerkelijk donor. Om donor te worden moet je aan heel wat criteria voldoen voor wat betreft de medische conditie van de donor. Het gaat om algemene criteria en criteria die met de specifieke omstandigheden of het type orgaan te maken hebben. Het kan bijvoorbeeld gaan om aanwezige ziektes of infecties. Verder worden er leeftijdscriteria gehanteerd. Zowel bij orgaandonatie als bij weefseldonatie worden deze criteria gehanteerd.

 

Meestal wordt op de intensive care bekeken of iemand in aanmerking kan komen voor orgaandonatie. Dat gebeurt door een speciaal daartoe aangestelde intensivist (specialist werkzaam op de intensive care). Staat bij voorbaat vast dat iemand om medische redenen niet in aanmerking kan komen voor orgaandonatie, dan zal de procedure voor orgaandonatie niet worden vervolgd. Wel kan dan worden nagegaan of weefseldonatie mogelijk is.

 

Toestemming voor orgaandonatie

 

Als duidelijk is dat iemand in aanmerking kan komen voor donatie en het overlijden is aanstaande, dan wordt in alle gevallen het Donorregister geraadpleegd door een daartoe bevoegde persoon in het ziekenhuis. Raadpleging mag ook na overlijden plaatsvinden. Dit in verband met weefseldonatie. Afhankelijk van wat de uitkomst van de raadpleging van het Donorregister is, zal er een donatiegesprek met de familie plaatsvinden. In geval de beslissing over de orgaandonatie is overgelaten aan de familie zal tevens de donatievraag gesteld worden. In een protocol is vastgelegd welke onderwerpen in dit gesprek aan de orde moeten komen.[1]

 

Over de positie van familie/nabestaanden is veel gedebatteerd in de Tweede en Eerste Kamer. Mw. Dijkstra heeft over dit onderwerp nog een aparte brief aan de Eerste Kamer moeten schrijven (om nog enkele twijfelaars over de streep te trekken).[2]

Uit de Wet op de Orgaandonatie zelf is op te maken dat nabestaanden het recht hebben om in een aantal situaties voor betrokkene (=potentiële donor) een beslissing te nemen. Het meest in het oog springende voorbeeld is als nabestaanden uitdrukkelijk door betrokkene zijn aangewezen als beslissingsbevoegd, zie het donorformulier, keuzemogelijkheid 3. Voor de overige in de Wet op de Orgaandonatie genoemde situaties verwijs ik naar de voetnoot[3]

Maar het debat in het parlement ging vooral over de vraag of een orgaandonatie zou worden doorgezet als er is geregistreerd: “ja, ik geef toestemming” of “geen bezwaar”, terwijl nabestaanden aangeven hier grote moeite mee te hebben. Vooral bij “geen bezwaar” is immers niet duidelijk wat de betrokkene zou hebben gewild. Het gaat hier om een kwestie die niet in de Wet op de Orgaandonatie is/wordt geregeld. Als deze situatie zich voordoet wordt in de praktijk steeds naar een oplossing op maat gezocht.

Uit de brief van mw. Dijkstra blijkt dat de huidige praktijk op dit punt gehandhaafd zal blijven: als er ernstige bezwaren bij nabestaanden leven tegen orgaandonatie bij hun naaste familielid, zal er worden afgezien van orgaandonatie. Ook al heeft de betrokkene toestemming gegeven. Dat gebeurt nu ook al.[4]

 

Voorbereidende handelingen

 

Al voordat de hersendood (DBD) of de circulatiestilstand (DCD) is vastgesteld mogen er ‘voorbereidende handelingen’ worden verricht met het oog op de implantatie, tenzij de betrokkene is geregistreerd met “nee, ik geef geen toestemming”; dan mogen er geen voorbereidende handelingen worden uitgevoerd.

Voorbereidende handelingen zijn bedoeld om het orgaan geschikt te houden voor implantatie.

De Wet op de orgaandonatie noemt de volgende soorten voorbereidende handelingen:

  • onderzoek noodzakelijk voor de voorbereiding van de implantatie
  • het in werking stellen of in stand houden van de kunstmatige beademing
  • het kunstmatig in stand houden van de bloedsomloop
  • andere maatregelen noodzakelijk om organen geschikt te houden voor implantatie

Het is duidelijk dat de vierde categorie een breed vangnet vormt om alles te doen wat noodzakelijk is voor de kwaliteit van de organen.

 

Twee procedures voor vaststelling van de dood

 

Als duidelijk is dat iemand in aanmerking komt als donor en er is toestemming gegeven voor orgaandonatie, dan zal de procedure worden vervolgd. Dat betreft de vaststelling van de dood van de betrokkene: óf hersendood óf dood na circulatiestilstand. Over beide vormen van vaststellen van de dood wil ik iets doorgeven.

 

1. Hersendoodprocedure

 

Het hersendoodcriterium is oorspronkelijk in de jaren vijftig van de vorige eeuw ontwikkeld voor het vaststellen van de dood van patiënten die werden beademd. Want, zo was toen de gedachte, als iemand dood is dan is het ook niet meer nodig hem te beademen.

Maar vanzelfsprekend heeft dit nieuwe doodscriterium ook in belangrijke mate bijgedragen aan de ontwikkeling van de transplantatiegeneeskunde. In 1968 is het hersendoodcriterium in Amerika ingevoerd. Het punt was namelijk dat orgaantransplantaties in de beginperiode van de transplantatiegeneeskunde werden uitgevoerd met organen verkregen van donoren die overleden door een circulatiestilstand; dus geen bloedsomloop en geen ademhaling. Dit maakte dat deze organen geen optimale conditie hadden.

Met toepassing van het hersendoodcriterium kunnen organen in een betere conditie gehouden en uitgenomen worden, omdat deze donoren beademd worden en de circulatie nog intact is. Daarom was er destijds - en ook nu nog - belang bij donoren bij wie de dood op grond van het hersendoodcriterium werd vastgesteld.

 

Het hersendoodcriterium is gebaseerd op de gedachte dat de dood van het menselijk individu in essentie werd bepaald door het onherstelbare verlies van de functies van zijn hersenen.[5]

De vraag die je bij dit criterium kunt stellen is of op deze wijze het mens-zijn niet te veel wordt opgesloten in enkel en alleen het functioneren van de hersenen. Is een mens niet meer dan alleen zijn hersenen? Zo zijn er christenen die zich afvragen of op het moment van de hersendood al sprake is van scheiding van ziel en lichaam.

Uitgangspunt bij de vaststelling van de hersendood is dat de gehele hersenen, inclusief hersenstam en verlengde merg, afgestorven zijn. De vaststelling van de hersendood vindt plaats aan de hand van een uitvoerig Hersendoodprotocol. Dit protocol is opgesteld door de Gezondheidsraad.

De Wet op de Orgaandonatie noemt iemand die volgens het Protocol hersendood is verklaard een “beademd stoffelijk overschot”. Voor naaste familie is dit lastig, want in werkelijkheid zie je iemand die er helemaal niet uitziet als een overledene. Je ziet een levend iemand, bij wie volgens Protocol is vastgesteld dat de hersenfuncties onherstelbaar zijn verloren.

 

Verder duiken er zo nu en dan verhalen op van mensen die hersendood zijn verklaard, maar toch weer ‘wakker’ geworden zijn.[6] Voor mij zijn deze situaties niet te beoordelen. Wel laten deze situaties zien dat ‘het volgens Protocol hersendood verklaren’ een ingewikkelde zaak is.

 

Als de hersendood volgens het Protocol is vastgesteld wordt de verdere procedure in gang gezet. Tot aan de daadwerkelijke verwijdering wordt de werking van de organen zo goed mogelijk gehouden of verbeterd. Vooral is van belang dat de bloedsomloop op peil blijft. Een scala aan behandelingen kunnen hieraan dienstbaar zijn.

De verwijdering wordt door een zogenoemd Zelfstandig Uitname Team gedaan. Bijzonder is wel dat bij de operatie waarbij de organen worden verwijderd, narcose wordt gegeven. De Nederlandse Transplantatiestichting geeft aan dat deze narcosemiddelen met een ander doel dan bij een gewone operatie worden gegeven, namelijk om bepaalde reflexen te voorkomen en veranderingen in bloeddruk te verminderen.[7]

 

2. Dood na stilstand van de circulatie

 

Bij deze vorm van doneren gaat het vaak om patiënten met een ernstige neurologische aandoening, die daaraan zullen overlijden, maar niet hersendood zijn. Bijvoorbeeld mensen met een hersenbloeding en in sommige situaties na een mislukte reanimatie na hartstilstand. De situatie van een mislukte reanimatie laat ik nu verder rusten. In het onderstaande ga ik uit van situaties waarin iemand bijvoorbeeld een hersenbloeding heeft gekregen of een ernstig verkeersongeluk heeft gehad en daarom opgenomen is in het ziekenhuis (op de intensive care).

Het gaat om patiënten bij wie verder behandelen medisch zinloos is. Er wordt in overleg met de familie besloten tot het staken van de behandeling, waarna de patiënt komt te overlijden. Nadat het besluit is genomen zal het een aantal uren duren voordat de behandeling van de patiënt daadwerkelijk gestopt wordt. Dit wordt afgestemd met alle betrokkenen. In deze periode wordt er gehandeld zoals passend is bij ‘eindelevenszorg’. Het bieden van comfort is hier een belangrijk onderdeel van. Tegelijkertijd is het bij een potentiële donor van belang om te (blijven) zorgen voor een goede orgaanfunctie. Dat betekent dat het nodig kan zijn om medische handelingen bij de donor te verrichten. Deze handelingen zijn niet in het belang van de patiënt, maar worden verricht ten behoeve van de orgaandonatie. De intensivist is hier verantwoordelijk voor.

Orgaandonatie is bij deze patiënten alleen mogelijk als de patiënt binnen 1 – 2 uur na het stoppen van de ondersteunende medische behandeling daadwerkelijk komt te overlijden, d.w.z. dat de circulatiestilstand wordt vastgesteld. Een circulatiestilstand leidt zonder ingrijpen onherroepelijk binnen korte tijd tot het wegvallen van de hersenfuncties. Laat de circulatiestilstand een langere tijd op zich wachten, dan verslechtert de kwaliteit van de organen en zal de donatie geen doorgang vinden.

De arts moet na het vaststellen van de circulatiestilstand altijd 5 minuten wachten alvorens tot actie over te gaan. Die 5 minuten zijn wettelijk voorgeschreven. Zij zijn nodig om te bekijken of het hart toch nog weer gaat kloppen. Volgens protocol mag ervan worden uitgegaan dat dit na 5 minuten niet meer zal gebeuren. Na die 5 minuten gaat de donor meteen naar de operatiekamer. Daar staat het Zelfstandig Uitname Team dan al klaar. Het is ook mogelijk dat het stopzetten van de medische behandeling al op de operatiekamer plaatsvindt. Het is belangrijk dat de uitname van organen zo snel mogelijk na vaststelling van het overlijden plaatsvindt. Dit komt, zoals al eerder gezegd, omdat organen na de circulatiestilstand snel minder geschikt worden voor transplantatie. Een dergelijke situatie betekent dat er op dat moment weinig tijd is voor het nemen van afscheid. Nadat de organen zijn uitgenomen kan dat uiteraard wel weer.

 

In dit artikel laat ik orgaandonatie na euthanasie onbesproken.

 

Toewijzing van organen

 

De toewijzing van organen gebeurt door Eurotransplant. Dit betekent dat donoren bij Eurotransplant worden aangemeld. Zij zijn verantwoordelijk voor het tot stand brengen van de match tussen donororgaan en ontvanger. Eurotransplant heeft hierin een sleutelrol. Zij wil graag zorgdragen voor een optimaal gebruik van beschikbare donororganen. Het toewijzingssysteem is gebaseerd op medische en ethische criteria.

Eurotransplant is een internationaal werkende organisatie waarbinnen op dit moment door de volgende landen wordt samengewerkt: België, Duitsland, Hongarije, Kroatië, Luxemburg, Nederland, Oostenrijk en Slovenië.

 

Weefseldonatie

 

Bij weefseldonatie (oogweefsel, huid, hartkleppen, bot, kraakbeen, peesweefsel, thoracale aorta en dijbeenslagader) wordt een vergelijkbare procedure gevolgd als bij orgaandonatie. Aanmelding vindt in dit geval plaats bij het Orgaancentrum, onderdeel van de Nederlandse Transplantatiestichting. Zij zorgen ook voor het uitname-team.

Weefsels worden gedoneerd nadat iemand is overleden. Sommige weefsels kunnen in het uitvaartcentrum of mortuarium worden uitgenomen; andere weefsels moeten in het ziekenhuis worden uitgenomen. Van belang is dat de overledene binnen zes uur na overlijden in een koelcel wordt gelegd. In dat geval kunnen weefsels binnen 24 uur worden uitgenomen. Als een overledene niet in een koelcel wordt gelegd, moet de uitname binnen 12 uur na overlijden plaatsvinden. Bovendien kunnen sommige weefsels dan niet uitgenomen worden.

 

Uitgangspunt is dat de overledene na uitname op normale wijze wordt opgebaard en dat van de uitname niets te zien is. Dat lukt niet altijd geheel volledig.

 

Weefsels worden niet gelijk bij de ontvanger toegepast. Het bewerken, bewaren en aanbieden van weefsels gebeurt in verschillende weefselbanken (in Beverwijk, Leiden en Rotterdam). In tegenstelling tot organen zijn weefsels langere tijd houdbaar na uitname. Hoornvlies blijft bijvoorbeeld tot ongeveer 4 weken na donatie in optimale conditie. Bot- en peesweefsel kunnen afhankelijk van de bewerking 3 tot 5 jaar bewaard blijven. Verder is er een huidbank; belangrijk voor patiënten met ernstige brandwonden.

De weefsels die zijn goedgekeurd worden opgeslagen in de weefselbank totdat er een geschikte ontvanger is. Als weefsel na donatie niet geschikt blijkt voor transplantatie, dan wordt het niet in de weefselbank geplaatst. Het kan wel gebruikt worden voor transplantatie gericht onderzoek.

 

Het gesprek met naaste familie

 

Als je het bovenstaande tot je neemt, dan kun je geen andere conclusie trekken dan dat de praktijk van orgaan- en weefseldonatie gepaard gaat met heel veel ‘geregel’. Er komt heel wat bij kijken. Verder vindt de procedure van informeren – toestemming vragen en geven (of niet) – uitname van organen altijd plaats onder grote tijdsdruk.  Daar mag je als familie wel op voorbereid zijn.

Dit maakt dat het proces van afscheid nemen en rouw onder druk komt te staan, althans wordt doorbroken.

Daarom is het heel belangrijk dat naasten met elkaar spreken over hun wensen met betrekking tot orgaan- en weefseldonatie; of je nu voor of tegen bent. Familieleden kunnen zich op deze wijze enigszins voorbereiden op de mogelijke situatie van orgaan- en/of weefseldonatie van het familielid.

 

 

Samenvatting

 

Als je als donor staat geregistreerd betekent dat niet dat je ook daadwerkelijk donor wordt. Dat hangt van veel medische factoren af.

Orgaan- en weefseldonatie vindt plaats als er door de donor toestemming is gegeven of in het Donorregister “geen bezwaar” staat geregistreerd. Toch geeft de Wet op de orgaandonatie ook weer bijzondere bepalingen voor wie toestemming kan geven of bezwaren tegen donatie kan inbrengen. Als er doorslaggevende bezwaren vanuit de naaste familie worden ingebracht kan in de praktijk worden besloten de donatie niet door te laten gaan, ook als er door de donor toestemming voor is gegeven.

Orgaandonatie vindt plaats nadat de dood is vastgesteld: na hersendood of na circulatiestilstand.

Weefsels worden na het ‘gewone’ overlijden gedoneerd.

Eurotransplant is de organisatie die wat betreft toewijzing van organen zorgdraagt voor de match tussen gedoneerd orgaan en ontvanger. Het Orgaancentrum is de organisatie die de weefseldonatie regelt.

In alle gevallen geldt: zorg ervoor dat je naasten weten welke keuze je hebt gemaakt ten aanzien van orgaan- en weefseldonatie.

 

 

NOTEN


[3] - Als nabestaanden aannemelijk maken dat “ja, ik geef toestemming” of “geen bezwaar” niet overeenkomt met de wens van betrokkene.

- Als betrokkene wilsonbekwaam was op het moment van het ontvangen van het donorformulier.

- Als betrokkene wilsonbekwaam was op het moment van registratie.

- Als betrokkene nog niet de leeftijd van twaalf jaar heeft bereikt.

- Als betrokkene twaalf jaar is en nog niet de leeftijd van achttien jaar heeft bereikt en er geen registratie van deze minderjarige in het Donorregister aanwezig is.

- Als betrokkene twaalf jaar is en nog niet de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt, maar wel toestemming heeft gegeven voor orgaandonatie: ouders met ouderlijke macht of voogd kunnen bezwaren maken tegen de orgaandonatie.

- Als er nog geen registratie van een meerderjarige in het Donorregister beschikbaar is, maar de procedure tot verkrijging van de registratie wel loopt. Of als er nog geen oproep naar de inmiddels 18-jarige is verzonden (18-jarigen worden namelijk eenmaal per jaar aangeschreven). Of als betrokkene een nieuw ingezetene is of dat hij in Nederland overlijdt, maar geen ingezetene is.

[4] Mw. Dijkstra schrijft hierover het volgende:

“Er is inmiddels de nodige casuïstiek waaruit blijkt dat in de praktijk, ook in het geval van een ja-registratie, het niet altijd komt tot orgaandonatie, omdat de nabestaanden daardoor naar het oordeel van de arts in ernstige psychische nood zouden komen. Dit is een professionele afweging waarbij het belang van de nabestaande doorslaggevend is en dus de geregistreerde keuze van de donor vanwege de geconstateerde gevolgen niet kan worden gehonoreerd. Het betreft een gering aantal gevallen, in 2016 werd in 11% van de gevallen afgezien van donatie, ondanks een geregistreerde toestemming. Dit is een bestaande praktijk, die niet is geregeld in de huidige WOD en die het wetsvoorstel ook niet beoogt te wijzigen.” (Eerste Kamer, 2017-2018, 33506, P, pagina 2)

[5] Rapport Gezondheidsraad, Vaststellen van de dood bij postmortale orgaandonatie, pagina 40 (“de dood van de mens zich uit in een onomkeerbaar verlies van het vermogen tot bewustzijn, gelijktijdig met een permanent verlies van het vermogen zelfstandig en spontaan te ademen. Dit zijn essentiële en onvervangbare functies van de hersenen en de hersenstam, en ze zijn bepalend voor de meest basale wijze waarop het menselijk organisme ademt en interacteert met zijn omgeving.”)

[7] https://www.transplantatiestichting.nl/medische-procedure/donatieprocedure/orgaandonatie/hoe-verloopt-een-donoroperatie

 


 

Dit artikel en ook het vorige zijn met toestemming van de redactie Weerklank overgenomen uit Weerklank jaargang 7, nr. 7 en 8.

Het e-mail adres van mr. E.P. van Dijk is elisabeth.p@jag.nl.